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患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
主诉和病史：患者来院就诊的主要原因以及个人、家族病史信息。
体格检查：医生对患者进行的身体各系统的检查结果，如体温、脉搏、呼吸、血压、神经系统检查等。
诊断和治疗方案：医生根据患者病情所做出的诊断和制定的治疗方案，包括手术计划、药物治疗、物理治疗等。
手术记录：如果患者接受了手术治疗，需要详细记录手术过程、手术器械使用情况、出血量、手术时间等。
化验检查：包括血常规、尿常规、血生化、病理检查等，对患者进行进一步的辅助诊断。
医嘱和处方：医生在诊断后对患者的治疗建议和药物处方。
治疗进程和效果：记录患者的治疗进展和治疗效果，以及患者的病情变化和行为表现，包括手术后的恢复情况等。
出院记录：患者治疗结束后的出院记录，包括出院诊断、住院天数、出院医嘱等。
随访记录：对于需要长期跟踪管理的患者，需要记录随访记录，包括复诊时间、病情评估、药物调整等。
